নামঃ পিতার নামঃ মাতার নামঃ বর্তমান/স্থায়ী ঠিকানাঃ মোবাইল নাম্বারঃ কর্মস্থল এর নাম (পত্রিকা/টিভি/পোর্টাল): পদবিঃ নির্যাতনকারীর নাম ও পরিচয়ঃ নির্যাতনের সংক্ষিপ্ত বিবরণঃ নির্যাতন নিয়ে প্রকাশিত কোন প্রতিবেদনঃ (ছবি বা পত্রিকা কাটিং): প্রকাশিত প্রতিবেদনের অনলাইন লিংকঃ (যদি থাকে) এ ঘটনা জানেন এমন কোন ব্যক্তির নাম ও মোবাইল নাম্বারঃ উপোরক্ত সবগুলো তথ্য সঠিক ও সত্য। এখানে যত তথ্য দেয়া হয়েছে সবগুলোর দায়ভার আমি নিছি। যা সংজ্ঞানে আমি আপনাদের কাছে জমা দিচ্ছি। জমা দিন
